Num. 		ALLEGATO A all’Avviso pubblico	
ASSOCIAZIONE INTERCOMUNALE AREA BAZZANESE
COMUNI DI MONTE SAN PIETRO, VALSAMOGGA, ZOLA PREDOSA	UFFICIO DI PIANO 
Responsabile:   Marco Lenzi

Telefono:  051 6161620 – fax 051-6161711
e-mail: ufficiodipiano@unionerenolavinosamoggia.bo.it
PEC: unione.renolavinosamoggia@cert.cittametropolitana.bo.it

Al Responsabile del Procedimento

PROT. N°	PROTOCOLLO INTERNO del Servizio ……………………………………….	
DOMANDA DI INSERIMENTO DELL’AMBITO/INTERVENTO NELLE PREVISIONI DEL POC
Il/i sottoscritto/i
SOGGETTO/I PROPONENTE/I L’INSERIMENTO NEL POC ED EVENTUALE CONTESTUALE FORMAZIONE DI PIANO URBANISTICO ATTUATIVO:
riservato all’ufficio	Qualifica/Titolo	Cognome e Nome o Ragione Sociale	Firma	

				

DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE (1)	
Signor/a	……………………………………………………………………………………………………….
Nato/a a	……………………….	Il……………………..	Domiciliato/a a	……………………………...
in via e civico	…………………………………………..	tel / fax ………………………………………...
C.F.	…………………………………………..	e-mail:	…………………………...…………….
in qualità di	 Privato Cittadino	 Legale Rappresentante della ditta ……………………………..
con sede a	………………………………..	via e civico	……………………………………………………
C.F./P.IVA	…………………………..	N° iscrizione Cassa edile (per costruttori)	………………………

avente interesse all’attuazione degli interventi di seguito illustrati in qualità di:
	proprietario dell’immobile
	operatore interessato all’esecuzione degli interventi;
	Altro titolo (specificare):	....................................................................................................................

DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE (2)	
Signor/a	……………………………………………………………………………………………………….
Nato/a a	……………………….	Il……………………..	Domiciliato/a a	……………………………...
in via e civico	…………………………………………..	tel / fax ………………………………………...
C.F.	…………………………………………..	e-mail:	…………………………...…………….
in qualità di	 Privato Cittadino	 Legale Rappresentante della ditta ……………………………..
con sede a	………………………………..	via e civico	……………………………………………………
C.F./P.IVA	…………………………..	N° iscrizione Cassa edile (per costruttori)	………………………

avente interesse all’attuazione degli interventi di seguito illustrati in qualità di:
	proprietario dell’immobile
	operatore interessato all’esecuzione degli interventi;
	Altro titolo (specificare):	....................................................................................................................

Altri soggetti aventi titolo sulle aree interessate dalla proposta, che non partecipano all’iniziativa:
riservato all’ufficio	Qualifica/Titolo	Cognome e Nome o Ragione Sociale	Estremi catastali delle aree	

				

con la presente formulano
DOMANDA DI INSERIMENTO DELL’AMBITO/INTERVENTO NELLE PREVISIONI DEL POC
in relazione al seguente intervento urbanistico:

DESCRIZIONE INTERVENTO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LOCALIZZAZIONE E DATI CATASTALI:

Ambito		Sub-Ambito		
Via		

DATI CATASTALI
DELL’AMBITO	Foglio 	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
	Foglio	Mappale/i	Mq	
in riferimento al progetto urbanistico preventivo redatto dal tecnico professionista abilitato:

DATI RELATIVI AL TECNICO PROFESSIONISTA INCARICATO (1)	
(nome e cognome) 	……..……………………………………………………………………………………….
con studio in	………………………………….	Via/Piazza	……………………………………..	N° ……
Iscrizione albo	………………………………………………..	della Provincia di	…………………….
al nr.	…………………	C.F. 	…………………………………	P.IVA	……………………………………

Timbro e firma

(allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità)

	ALLEGATO B all’Avviso pubblico	

Dati e informazioni minime da allegare alla proposta di inserimento nel POC

•	Nome del/dei proprietario/i  o dell’operatore interessato – recapito/i
•	Titolo di partecipazione (proprietario - operatore interessato all’attuazione degli interventi – Istituto Finanziario – Impresa – ecc.)
•	Ambito territoriale del PSC a cui si riferisce la proposta
•	Elenco Proprietà interessate (individuazione cartografica; numero fogli e mappali) e superficie territoriale
•	Contenuti della proposta, con riferimento agli obiettivi e alle condizioni definite dal PSC per l’ambito in oggetto
•	Caratteristiche e dimensioni degli interventi proposti; usi previsti; relazioni con il contesto territoriale e ambientale
•	Contenuti ed entità di interventi di pubblica utilità per i quali si dichiara disponibilità a stipulare accordi e/o convenzioni con il Comune (contributo di sostenibilità sotto forma di: cessione gratuita di aree; realizzazione diretta o attraverso concorso economico alla realizzazione di infrastrutture, dotazioni territoriali, sistemazione spazi di uso pubblico; convenzionamento per edilizia di interesse sociale; ecc.).
•	Modalità di attuazione delle disposizioni relative alla quota di edilizia abitativa sociale da convenzionare con il Comune nella misura minima del …% della SUL (per l’affitto temporaneo o permanente e per la vendita, con caratteristiche e condizioni tipologiche, economiche, temporali da definire con l’Amministrazione comunale, nelle diverse forme previste dalla legislazione regionale in materia)
•	Caratteristiche di sostenibilità energetica, ed eventuali altre caratteristiche edilizie che rientrano nel campo di applicazione dell’ “Atto di indirizzo e coordinamento” approvato con Del. C.R. n.156 del 4 marzo 2008 e ss.mm.ii., in applicazione del D.Lgs.19 agosto 2005 n.192 “Attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell’edilizia” e al D.Lgs. 29 dicembre 2006 n.311 “Disposizioni correttive ed integrative al D.Lgs.19.8.2005 n.192”.
•	Altre caratteristiche di sostenibilità ambientale: benessere ambientale, uso razionale delle risorse, fruibilità degli spazi, uso razionale delle risorse idriche, controllo delle caratteristiche nocive dei materiali da costruzione, ecc.
•	Eventuali interventi di recupero del patrimonio edilizio esistente che richiedono un piano urbanistico attuativo
•	Eventuali aree e/o fabbricati che la proprietà si dichiara disponibile a cedere alla Pubblica Amministrazione finalizzate alle funzioni pubbliche
•	……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

  …………………………………………………………………………………	
  …………………………………………………………………………………	

Gli allegati grafici devono essere in formato A3.

Zola Predosa, (data) 

Timbro e firma dei progettista/i	Firma dei soggetti richiedenti

_________________________	________________________

AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto
SOGGETTO RICHIEDENTE AVENTE TITOLO 
	proprietario dell’immobile
	operatore interessato all’esecuzione degli interventi;
	Altro titolo (specificare):	.............................................................................................................................................
Signor 	………………………………………………………………………………………………..
nato a	……………………………………………………..	il	……………………………….
Domiciliato a ………………………………………………..	CAP	……………………………
In via e civico	…………………………………………….	tel. …………….	fax ………….
In qualità di	 Privato Cittadino	 Legale Rapp. della ditta …………………………….
con sede a…………………………………..	via e civico …………………………………………-

•	in applicazione dell’art. 47 del DPR 28/12/2000 n°445;
•	in relazione alla richiesta di inserimento di Ambito nel POC, sito a …………….., Via ……………………………… n: ……..
contraddistinta al catasto al foglio n. ….. Mappale  ………………………

consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, CHE QUANTO E’ STATO RIPORTATO NELLA PRESENTE RICHIESTA CORRISPONDE AL VERO.
Alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore.

	Il Dichiarante (firma)
	____________________

(Ai sensi e per gli effetti di cui al D.LGS. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge).